踝关节是人体重要的负重关节，踝关节韧带损伤（又名踝关节扭伤）是常见的运动医学损伤，外踝扭伤更为常见，约占85％，大约40％的创伤性踝关节损伤发生在运动期间。目前对于踝关节韧带损伤的诊断、治疗和预防做的不够完善，本文对外踝韧带损伤的诊断、治疗和预防进展进行综述，旨在为临床医师提供参考，能够给予患者个体化的治疗方案，减轻患者踝关节疼痛以及改善运动功能，使患者能够较快地重返工作和运动，避免长期慢性踝关节不稳而带来的创伤性关节炎。
概述
维持踝关节稳定的韧带包括内踝三角韧带、外踝韧带复合体和下胫腓联合韧带。外踝韧带复合体由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成。踝关节外踝韧带较内踝韧带薄弱，故发生过度内翻时距腓前韧带最易受损伤。在更加严重的扭伤中，跟腓韧带也会受伤，甚至出现双踝扭伤、三踝骨折等。Brostrm 等报道外踝韧带损伤通常导致距腓前韧带损伤，20％的扭伤合并跟腓韧带损伤，而距腓后韧带出现断裂的情况少见。
临床表现及诊断
一般情况下，外踝韧带损伤分为三级，按损伤严重程度分为：Ⅰ度拉伤（轻）、Ⅱ度部分撕裂（中）、Ⅲ度完全断裂（重）3个等级。症状表现为：Ⅰ度（轻）韧带松弛、无明显撕裂，局部无肿胀、压痛，功能正常或轻度丧失；Ⅱ度（中）韧带部分撕裂，出现肿胀、疼痛、压痛，功能部分丧失；Ⅲ度（重）韧带完全断裂，明显的疼痛肿胀，出现踝关节的不稳。外踝扭伤后出现血肿、皮肤瘀斑、腓骨远端的压痛，在专科查体方面表现为踝关节前抽屉试验、距骨倾斜试验阳性，提示可能存在外踝韧带断裂，若踝关节疼痛肿胀明显时，可以推迟4～5d再进行查体，此时采用前抽屉试验进行体格检查的灵敏度（84％）和特异性（96％）较高，且不影响韧带愈合。如果出现严重的踝关节扭伤，应使用渥太华法则排除骨折，如怀疑有骨折，应进行X线放射成像，这既节约了成本，也避免不必要的X线照射。
在急性损伤时应力位X线片的诊断价值有限，因为韧带紧张会导致急性疼痛。在慢性损伤中，应力位X线片对于判断韧带断裂有帮助。应力位下进行前抽屉试验，与对侧比较，距骨前移超过5mm为可疑阳性，超过9mm为阳性。应力位下距骨倾斜试验，与对侧比较胫距关节面夹角大于5°为可疑阳性，超过10°为阳性；或者单侧超过15°为阳性。在怀疑严重韧带损伤、骨软骨损伤、下胫腓联合损伤和隐匿性骨折时应进行MRI检查，因为其敏感性（93％～96％）和特异性（100％）很高。距腓前韧带在MRI斜横断位扫描时显示最佳。韧带结构在T1和T2相呈低信号，韧带断裂表现为韧带结构连续性中断，或者正常低信号结构消失。
治疗原则
保守治疗
踝关节急性损伤时，通常采用“POLICE”（保护Protest，适当负重Optimal Loading，冰敷Ice，加压包扎Compression，抬高患肢Elevation）保守治疗原则。虽然关于冰敷和加压包扎的疗效一直在进行研究，然而其疗效几乎没有科学研究的支持。一般认为，冰敷的主要目的是：a）血管收缩，尤其是微血管收缩，来减轻局部的液体渗出，从而减轻肿胀；b）局部温度的骤降，提升了局部疼痛阈值，使得疼痛主观上变得不明显。目前的证据显示冰敷对减少急性与创伤相关症状的疗效不明确。目前也没有证据来支持单独使用冰敷可以减少肿胀、疼痛及改善功能。同时进行运动疗法时，冰敷比热敷减少肿胀的效果更明显。与标准的功能治疗相比，冰敷和运动治疗相结合能够在短期内使得踝关节功能得到显著改善。加压包扎对急性外踝韧带损伤的疗效也没有证据来支持。目前没有研究报道休息和抬高患肢对外踝韧带损伤的疗效。
功能性治疗是临床上踝关节韧带损伤的治疗策略。功能性治疗（3～5d的休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢和早期负重，之后在踝关节保护下开始积极锻炼）可以使患者尽快的重返工作和生活。非甾体抗炎药可用于急性外踝扭伤的患者，主要目的是减少疼痛和肿胀。然而，使用NSAID时应注意其并发症及其可能抑制或延缓自然愈合的过程。急性外踝韧带损伤后，Kerkhoffs认为，持续4～6周的功能支具保护结合运动治疗要比大于4周的石膏固定疗效好。最近的证据表明，短期（＜10天）的石膏固定或刚性支具可以减轻疼痛、水肿，改善踝关节功能。急性外踝韧带损伤后可以使用足踝支具或绷带，这些护具不同于刚性固定，患者能够在受保护下进行患肢负重。有文献显示，与绷带相比足踝支具或半刚性支具应作为首选，因为它们能有效降低踝关节扭伤的发生率，具有使用操作简单、可重复使用、易于调节、成本低等优点。在急性期外穿弹力袜无助于治疗急性外踝韧带损伤。然而，功能治疗的成功取决于韧带损伤的严重程度。如果外踝扭伤伴随韧带撕脱骨折，其治疗效果可能不如单纯韧带损伤好。
外踝韧带损伤患者的运动治疗方案主要包括神经肌肉和本体感觉练习。急性损伤后早期进行协调和平衡训练等运动治疗的疗效是肯定的。它们可以减少扭伤的复发率以及功能性踝关节不稳的发生率。此外，还能够更快地恢复和改善踝关节功能，能够更快的重返工作和运动。手法关节松解可以短期改善踝关节屈伸活动度。手法关节松解也可减少踝关节疼痛。人工手法治疗结合运动疗法，比单纯运动疗法（3级）效果更好。
外科治疗
对于踝关节急性外侧韧带损伤的外科治疗一直在大量进行，但并不是所有的患者都需要通过手术来解决症状。目前，外科手术主要适用于外踝韧带损伤后慢性踝关节不稳、综合性治疗没有疗效的患者。据报道急性外踝韧带损伤手术治疗的远期疗效与功能治疗是一致的。手术能减少扭伤复发率及反复扭伤导致的骨关节炎的风险。最近Han等的Meta分析表明，手术治疗对踝关节活动度和踝关节不稳的恢复效果明显优于功能治疗。踝关节反复扭伤可能与韧带松弛程度增加有关，手术可以解决韧带松弛的问题，有助于防止踝关节反复扭伤。但是有证据表明，外科手术治疗会导致术后恢复时间长、踝关节僵硬发生率高、踝关节活动范围下降等术后并发症。60％～70％的患者通过非手术治疗的效果也很好。尽管对慢性损伤和急性完全外踝韧带断裂后进行手术的临床效果良好，但功能治疗仍然是首选，这也避免了不必要的侵入性治疗和并发症风险。然而，治疗方案必须个体化，必须权衡手术并发症和患者经济情况。手术治疗可能更倾向于专业运动员，以确保更快地恢复比赛。
手术治疗需要综合考虑以下因素：不稳定类型、力线、韧带松弛度、体重、既往治疗史、运动要求、腓骨长短肌的功能、距下关节、是否合并腓骨肌腱的撕裂等。对韧带撕脱性骨折实施手术的争议并不大，可进行韧带修补缝合，若骨块较大时，也可以进行骨折复位、内固定。若保守治疗3～6个月后仍有踝关节不稳定的症状，专科查体、应力位摄X线片或者MRI提示踝关节机械性不稳表现者，建议手术治疗。治疗慢性踝关节外侧不稳的常用术式是解剖修补，韧带直接修补技术能够不牺牲自体肌腱，维持正常解剖位置和运动范围，相对简单，且创伤较小；常用的包括Brostrm－Gould术式，该术式将韧带重叠缝合紧缩，或者重新附着在骨上，同时将伸肌支持带加强缝合，进一步增加踝关节稳定性。若患者为翻修手术、体重大、韧带质量较差或缺损、全身韧带松弛或对运动能力要求高，可行解剖重建术。解剖修补或解剖重建外踝韧带时既可以行关节镜下手术，也可以进行切开手术，他们都能获得满意的临床结果。解剖重建移植物来源可以选择腓骨短肌腱（全部或者部分）、半腱肌肌腱、异体肌腱等，短期均能取得良好的临床疗效和安全性。重建韧带时注意韧带张力，否则会限制距下关节活动，降低患者满意度。若合并有关节内病变，包括距骨骨软骨损伤、游离体等，可同时在踝关节镜下行微骨折、游离体取出等。对于单纯行踝关节外侧韧带修补或重建的患者，术后第1天可以在一定范围内活动踝关节（主要以背伸为主），大部分文献中要求患者术后早期避免完全负重4～6周，也有文献提到早期就可在支具保护下负重，加强肌力训练和本体感觉训练，然后逐渐增加功能训练；对于合并距骨骨软骨损伤，行病灶清理和微骨折的患者，应早期活动踝关节，避免术后踝关节活动范围下降，负重时间可以稍微延后。在评估术后能否重返运动时，要综合考虑关节稳定性、肌力、关节活动度恢复情况等。
预防
急性外踝韧带损伤后，2个星期后疼痛逐渐减轻。然而相当一部分患者长期会有抱怨，在随访1～4年中，5％～46％的患者仍抱怨疼痛，3％～34％的患者会反复扭伤，33％～55％的患者有踝关节不稳定的症状。此外踝关节负荷的增加可能导致扭伤复发的风险的增加及踝关节不稳的加重，甚至在25％的患者中发现了前踝撞击的临床征象。外踝扭伤的影响因素包括有许多内在的因素：力量、心肺耐力、腓骨肌反应时间、关节活动度、本体平衡、身高体重指数和跑步时内侧足底压力等。有报告显示，BMI低的患者扭伤的风险更大，但较高的BMI似乎会导致患者踝关节疼痛以及不完全的功能恢复。其它因素有：身高、踝关节形态、踝关节和膝关节的解剖异常等。更重要的是，外踝扭伤的发病率取决于运动的类型及参与程度，因此可通过改变这些危险因素，来降低扭伤的发病率和足踝损伤的风险。
尽管在外踝扭伤早期就进行综合性的保守治疗，但是多达20％的外踝扭伤会发展为慢性踝关节不稳。这表明并非所有造成外踝扭伤康复失败的因素都是明确的。还有一些未知的因素导致踝关节慢性不稳，导致外踝扭伤后无法完成跳跃和落地动作、体位平衡控制障碍、髋关节运动学改变、机械稳定性缺乏和韧带松弛。其他影响预后的因素有参加高强度的体育运动、年轻男性、BMI增加和身高。神经肌肉因素可以通过物理治疗来帮助改善，并防止慢性踝关节不稳的进展，因此在治疗过程中应早期对患者的疼痛、工作量和运动强度进行干预。
结论
外踝韧带损伤在临床中非常常见，初次外踝韧带损伤后的及时诊断、治疗具有重要的意义，可以避免慢性踝关节不稳的形成，急性期处理原则为RICE或者POLICE原则。对于反复出现的踝关节扭伤，经过3～6个月的保守治疗，仍不能恢复踝关节高强度运动，则需要进一步的专科检查，评估为机械性不稳的类型时，可以考虑实施手术。若评估为功能性不稳的类型时，则需要进行严格的系统性康复训练，主张采用个体化治疗的方案。关节镜手术由于创伤小，可以容易的处理关节腔内伴随的疾病，而且部分医生已经在全镜下进行韧带修复或者重建，该术式已引起较多的关注。
